在医院的儿科门急诊室，医生的耳边经常能听到宝妈宝爸或者孩子长辈急切询问：“医生，我们这个小囡有这个情况，可不可以打预防针啊？”作为家长，尤其是初为人父人母的朋友们自然而然地会十分关注膝下儿女们的健康状况和儿女们预防接种的顺利与否。
作为新生儿科医生，我们将把专业性知识以相对通俗易懂的话语，为家长们提供对几种特殊健康状态下预防接种指导，帮助宝宝们健康成长。
一、早产儿与预防接种
早产儿一般是指出生时胎龄未满37周的新生儿，根据不同的胎龄可以分为极早早产儿或超未成熟儿（＜28 周），非常早产儿（28～32周者），中度早产儿（32～34周）和晚期早产儿（34～37周）。早产儿各器官发育不成熟，易发生支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎、先天性心脏病、脑室内出血或脑室周围白质软化、高胆红素血症和贫血等并发症。
早产儿体液免疫与细胞免疫发育不成熟，补体水平低下，血清缺乏调理素，通过母体胎盘获得的 IgG （免疫球蛋白G Immunoglobulin G）量少，相对足月儿来说，早产儿对感染的抵抗力较弱。早产儿（包括低出生体重儿）应按足月儿的免疫程序进行免疫接种。大多数情况下，低出生体重儿和早产儿对常规疫苗的耐受性、安全性以及免疫应答效果与足月儿无异。
展开剩余87%早产儿可以接种各类疫苗（出生体重＜2.5千克的早产儿接种卡介苗除外）。乙肝表面抗原（HBsAg）阳性或不详母亲所生的早产儿应在出生后 24 h 内尽早接种第 1 剂乙肝疫苗，接种之后1 个月，再按 0、1、6 个月程序完成 3 剂次乙肝疫苗接种。HBsAg 阳性母亲所生早产儿，出生后接种第 1 剂乙肝疫苗的同时，在不同（肢体）部位肌肉注射 100 IU 乙肝免疫球蛋白（HBIG）。危重早产儿应在生命体征平稳后尽早接种第 1 剂乙肝疫苗。
对于出生体重＜2.5千克的早产儿，暂缓接种卡介苗。待体重≥2.5千克，生长发育良好，可接种卡介苗。
二、先天性心脏病与预防接种
先天性心脏病是胎儿期心脏及大血管发育异常所致的先天畸形，在我国所有围生期监测出生缺陷中居首位，约占 26.7%。值得注意的是，对于卵圆孔未闭、轻度三尖瓣或肺动脉瓣反流等不列为 先天性心脏病，视同正常儿童。轻度肺动脉瓣狭窄也应视同正常儿童对待。介入治疗是常见先天性心脏病的常规治疗方式之一，研究表明，其很少有免疫相关并发症，若未输血或使用免疫抑制剂，一般不影响先天性心脏病接受免疫接种的效果和时机。体外循环手术后患儿会有短暂免疫抑制期，术后2个月时的免疫状态和术前相同，术后 2～3 个月接种 B 型流感嗜血杆菌疫苗者均产生有效免疫应答，无异常反应。因此，体外循环术后 2～3 个月的免疫状态允许接受疫苗接种，且不影响效果。
先天性心脏病患者，较健康儿童更易患感染性疾病。这里可以分为几类情况。第一类是，仅为心脏大血管结构性异常，但不合并免疫相关综合征时（有别于炎症或免疫介导的心肌病或心肌炎），在心脏功能正常时，心肌细胞代谢一般正常，接种疫苗不会加重病情、影响心脏功能。第二类是，可能合并引起免疫受损的综合征的部分先天性心脏病患者，比如 DiGeorge 综合征。DiGeorge 综合征表现为先天性心脏病、甲状旁腺功能减退、胸腺发育不良或无胸腺，不同程度影响 T 细胞免疫，这就需要经过免疫科医生的评估决定是否可接种活疫苗。第三类是常发生在复杂先天性心脏病并伴有内脏异位患者，最为常见的表现为无脾（解剖或功能性）。脾脏为重要外周免疫器官，因此，无脾患者感染风险增加，6 个月之内易感染大肠埃希菌或克雷伯杆菌，6 个月之后易感染肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌，这些患者应接受所有计划内的疫苗并适当给予抗生素预防感染；这部分患者患脑膜炎球菌疾病风险亦增加，建议在 2～10 岁内接受两剂四价脑膜炎球菌结合疫苗，之后每 5 年接受 1 次。
对于生长发育良好，无临床症状，心功能无异常［如左 心 室 射 血 分 数（LVEF）≥60%］；先天性心脏病患儿介入治疗术后，复查心功能无异常；先天性心脏病患儿外科术后3个月，复查心功能无异常，建议正常接种。
对于伴有心功能不全、严重肺动脉高压等并发症的先天性心脏病患儿；复杂发绀（紫绀）型先天性心脏病患儿，需要多次住院手术者；需要专科评估的其他情形，如感染、免疫缺陷、免疫抑制剂使用、严重营养不良等的先天性心脏病患者，建议暂缓接种。
家长们如果想知道具体预防接种情况，可以根据下表 1 美国疾病与预防控制中心建议的先天性心脏病患儿常见预防接种概览进行了解。
注：√需要按时接种疫苗；* 免疫学评估前不应接种疫苗（均为活疫苗）；1）对具有基础疾病会增加患肺炎或并发症风险的患儿，60～71 月龄应接种 13 价肺炎球菌结合疫苗；2）对 DiGeorge 综合征和持续性补体成分缺乏、无脾等高风险的 2～10 岁患儿给予额外脑膜炎球菌结合疫苗；CHD（先天性心脏病 Congenital Heart Disease）
结合上述表格，基本概括如下：
（1）单纯先天性心脏病患儿建议按计划接种疫苗；
（2）先天性心脏病合并免疫功能受损者，建议经过免疫科医生评估决定是否可接种疫苗；
（3）先天性心脏病患儿不建议接种减毒流感疫苗；
（4）额外的保护：对 DiGeorge综合征和持续性补体成分缺乏、无脾的 2～10 岁先天性心脏病患儿 ，给予额外的四价脑膜炎球菌结合疫苗；这部分患儿 除了2～59 个月接种 13 价肺炎球菌结合疫苗外，在 60～71 个月龄时，应追加另一剂 13 价肺炎球菌结合疫苗。
三、新生儿颅内出血与预防接种
颅内出血是新生儿期尤其是早产儿常见的严重疾病，颅内出血的病因复杂多样，一般认为与早产、产伤、维生素 K 缺乏、缺血缺氧和母体等因素有关。早产儿脑室周围及脑室内出血分为四级。Ⅰ级：单纯室管膜下生发基质出血或伴极少量脑室内出血。Ⅱ级：出血进入脑室内，不伴脑室扩张。Ⅲ级：脑室出血伴脑室扩张。Ⅳ级：脑室扩张，同时伴脑实质旁白质损伤或发生出血性梗死。其中，Ⅰ级和Ⅱ级为轻度颅内出血，Ⅲ级和 IV 级为重度颅内出血。足月儿颅内出血最常见部位为硬膜下出血。
颅内出血患儿以早产儿居多，但早产儿机体免疫功能大多不成熟，并发感染后可能会导致病情进一步恶化，从这一角度来看，预防接种有一定重要性。但是，对于颅内出血的患儿，其病情发展往往无法预料，疫苗对于患儿来说是外源性物质，增加的外源性刺激可能会再次诱发颅内出血或使病情加重。研究表明，多次注射疫苗，多种毒素可使抗坏血酸引起的轻度组胺血症变为重度组胺血症，进而发生颅内出血。因此，我们需要综合评判其身体状况和感染风险后，慎重考虑是否给予此类患儿实施疫苗接种。
一般对于新生儿时期Ⅰ、Ⅱ级脑室周围-脑室内出血和蛛网膜下腔出血以及硬膜下出血患儿，如出血控制，生命体征稳定，应及时接种乙肝疫苗和卡介苗。
一般对于新生儿时期Ⅲ、Ⅳ级脑室周围-脑室内出血患儿，有较明显的脑软化、空洞脑等异常改变，如存在进行性神经系统疾病的后遗症，应暂缓接种乙肝疫苗和卡介苗。
四、婴儿黄疸与预防接种
婴儿黄疸是婴儿期最常见的临床症状，主要是由于胆红素在体内积聚而引起的皮肤、黏膜或其他器官黄染，但这里需要指出的是黄疸只是一种症状学上的诊断，它不是一种疾病。一般将新生儿时期血清胆红素＞85μmol/L（5mg/dl）出现肉眼所见的皮肤、黏膜和巩膜黄染称为新生儿黄疸。这是新生儿时期最常见的一种临床表现，约60%的新生儿可出现暂时性总胆红素增高。新生儿黄疸又分为生理性黄疸和病理性黄疸，多数为生理性。婴儿黄疸大多是因新生儿期黄疸迁延不愈或生理性黄疸消退后再次出现所致，多发生在1岁以内，随着年龄增长，多数可以自愈。病理性黄疸的原因则复杂多样，主要由于溶血、围生、感染、母乳性、代谢等造成胆红素生成过多、肝脏胆红素代谢障碍以及胆汁排泄障碍所致。
新生儿黄疸可同时患体内出血、同族免疫性溶血、先天性甲状腺功能低下、红细胞增多症、感染等疾病。同样，由母乳缺乏引起的新生儿营养不足或脱水也可导致新生儿黄疸。另外，我国是乙型肝炎高发区，早期接种乙肝疫苗是降低新生儿乙型肝炎感染率、控制乙肝流行的关键。世界卫生组织（WHO）认为，新生儿出生后黄疸是接种疫苗的假禁忌证。国内也有文献指出，对于晚发型母乳性黄疸和单纯间接胆红素增高婴儿，不能仅依据经皮胆红素增高作为接种乙肝疫苗的禁忌。所以，对于无其他症状的黄疸患者应接种疫苗，否则可能会遭受疫苗可预防疾病的侵袭，增加治疗原发疾病的难度，使病情加重，甚至危及生命。
对于生理性黄疸、母乳性黄疸患儿身体健康状况良好，可按免疫程序接种疫苗。
对于病理性黄疸患儿生命体征平稳，可正常接种乙肝疫苗。但要暂缓接种其他疫苗，建议前往专科门诊就诊及时查明病因。
五、婴儿巨细胞病毒感染与预防接种
婴儿巨细胞病毒感染由人巨细胞病毒引起。巨细胞病毒属于疱疹病毒，广泛存在于自然界，一旦侵入人体，将长期或终身存在于机体内，当机体免疫力正常时呈潜伏感染状态，免疫低下时可出现症状。婴儿巨细胞病毒感染按临床症状有无可分为无症状性感染和有症状性感染。新生儿出生时 85%～90%为无症状性感染，有巨细胞病毒感染证据但无症状和体征。10%～15%为有症状性感染，表现为全身性感染或某一器官系统的感染，如非遗传性感音神经性听力损失、学习障碍、神经肌肉运动障碍和脉络膜视网膜炎等，其中 0.5%可能导致胎儿和新生儿死亡。
婴儿巨细胞病毒感染后的病毒血症持续时间长，因巨细胞病毒是弱致病因子，对免疫功能正常个体并不具有明显致病性，绝大多数表现为无症状性感染，因此对无症状性感染的患者应及时按正常程序接种。对于有免疫缺陷的新生儿，则易引起有症状性巨细胞病毒感染。目前常因巨细胞病毒感染而推迟患者疫苗接种，增加了疫苗可预防传染病的感染机会。
巨细胞病毒感染无临床症状者和有后遗症但无巨细胞病毒复制者建议正常接种；巨细胞病毒感染有临床症状和有后遗症者且有巨细胞病毒复制者建议暂缓接种。
作者：王依闻 上海交通大学医学院附属新华医院新生儿科
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